Prosimy wypełnić poniższy formularz i przesłać do nas.
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
PESEL lub data urodzenia
Telefon kontaktowy
Co chce Pan/Pani ubezpieczyć
inne, jakie?
Dane pojazdu - marka
- model
- pojemność
- rok produkcji
- wartość
Zniżki z tytułu bezszkodowej kontynuacji (OC, AC)
nie tak (proszę podać w procentach)
Wartość budynku (mieszkanie, dom, firma)
Wartość mienia ruchomego (RTV, mienie firmowe)
Adres e-mail